Manejo Da Diarreia Crônica Em Pacientes Infectados Pelo HIV: Opções Atuais De Tratamento, Desafios E Direções Futuras

As etiologias fúngicas da diarreia em doentes VIH são relativamente raras, mas podem ocorrer em doentes com estados imunocomprometidos e baixas contagens de linfócitos CD4. A histoplasmose gastrointestinal parece ser a etiologia fúngica de diarreia mais comummente descrita em doentes com VIH e ocorre tipicamente no contexto de uma infecção sistémica.



O diagnóstico de infecções bacterianas do trato gastrointestinal, como Salmonella, é feito por cultura de fezes. A diarreia é uma complicação comum da infecção pelo VIH que tem ramificações clínicas substanciais. Embora a infecção tenha sido historicamente a principal causa de diarreia em pacientes com VIH, com o uso generalizado da terapia antirretroviral, a diarreia não infecciosa tornou-se um fardo nesta população. Os medicamentos utilizados para a diarreia não infecciosa incluem agentes antimotilidade e antissecretores, incluindo o crofelemer, que demonstrou reduzir significativamente os sintomas da diarreia não infecciosa.

Etiologias Não Infecciosas Da Diarréia

Shigella e Camp ylobacter geralmente se apresentam como disenteria com os sintomas clássicos de “colite”, diarréia mucopurulenta com sangue, tenesmo e febre. Dor abdominal inferior e febre podem ser proeminentes, enquanto náuseas e vômitos são raros. Difficile era diferente no paciente infectado pelo HIV[55], mas estudos prospectivos não mostraram diferenças em comparação com pacientes não imunocomprometidos[56]. Difficile pode se apresentar de forma fulminante sem diarreia, com sinais clínicos de peritonite ou mesmo ascite [53].



As biópsias duodenais não produziram patógenos adicionais além daqueles identificados pela colonoscopia e biópsia ileal terminal. Desde as descrições iniciais, reconheceu-se que a diarreia crónica era uma das complicações mais comuns e debilitantes da infecção pelo VIH, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes na América do Norte e em até 100% dos pacientes residentes em países em desenvolvimento[2-4 ]. A diarreia crónica é importante nestes pacientes porque resulta em morbilidade e mortalidade significativas, redução da qualidade de vida e custos mais elevados de cuidados de saúde[5].

VIH/SIDA

Em indivíduos imunocompetentes esta infecção é geralmente autolimitada, mas não em indivíduos imunocomprometidos seropositivos. Geralmente, não está disponível nenhum tratamento eficaz para a diarreia crónica em indivíduos imunocomprometidos seropositivos, mas a base do tratamento é o tratamento com terapêutica anti-retroviral (TARV).



Só em 1998, mais de 33 milhões de pessoas estavam infectadas com o vírus da SIDA em todo o mundo, tendo ocorrido quase 6 milhões de novos casos em 1998, representando aproximadamente novos casos por dia, a maioria destes ocorrendo em países em desenvolvimento[1]. Até ao ano 2000, estima-se que existirão quase 40 milhões de pessoas infectadas pelo VIH em todo o mundo. A epidemia inflige actualmente um pesado impacto humano e económico na África Subsariana e, embora o número de casos seja actualmente pequeno, a Rússia e a China poderão estar potencialmente preparadas para a próxima vaga da epidemia. Dada a sua actual taxa de infecção, o subcontinente indiano e o sudeste da Ásia irão provavelmente suportar o maior fardo da doença no início do século XXI. Outras causas de diarreia em pacientes VIH incluem doenças inflamatórias intestinais, incluindo doença de Crohn e colite ulcerosa, nenhuma das quais aumentou a incidência em pacientes VIH.

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Vários autores[2,4], e mais recentemente a Associação Americana de Gastroenterologia[6], propuseram uma abordagem passo a passo para a avaliação da diarreia crónica na SIDA. A primeira etapa inclui pelo menos três conjuntos de amostras de fezes para investigar patógenos bacterianos (Salmonella, Campylobacter e Shigella) e parasitas (criptosporídios e microsporídios). Difficile foi recomendado para pacientes com risco para esta infecção (uso de antibióticos, hospitalização recente). Em pacientes infectados pelo HIV com contagem de CD4 ＜ 100 × 10６ células/L e febre, hemoculturas devem ser coletadas para investigação de MAC. A colonoscopia foi recomendada apenas em pacientes selecionados (ou seja, pacientes com imunossupressão acentuada e manifestações clínicas de desidratação, emaciação e dor abdominal difusa) [6]. Se nenhuma etiologia for encontrada após as etapas um e dois, a EGD com biópsia do duodeno foi recomendada para excluir microsporídios e criptosporídios[6]. Os estudos de diagnóstico envolvidos na investigação da diarreia no doente VIH são semelhantes aos da população em geral.



A ênfase deve ser colocada na mudança da epidemiologia da diarreia na SIDA nesta era da HAART[67]. Foi demonstrado que a terapia antirretroviral combinada leva à resolução da diarreia causada por organismos como microsporídios e criptosporídios[19] e, portanto, representa um novo paradigma para o tratamento da OI. Além disso, a terapia anti-retroviral combinada melhora o estado imunitário do paciente infectado pelo VIH, tornando-o menos susceptível a doenças oportunistas. Para os pacientes que recebem HAART, as causas infecciosas da diarreia parecem estar diminuindo, enquanto os agentes antirretrovirais, como os inibidores da protease (mais comumente o nelfinavir), são cada vez mais importantes como causa da diarreia[17].

Pacientes Internacionais

Além da história e do exame físico (o exame especificamente acrescenta pouco ao diagnóstico, além da evidência de desnutrição), a primeira via de investigação costuma ser o exame de fezes. Os testes solicitados incluem cultura bacteriana, ensaio de toxina Clostridium difficile, bem como busca de óvulos e parasitas, especialmente Isospora, Cryptosporidium e Microsporidia. Geralmente, eles precisam ser especificados como patógenos potenciais quando a amostra é enviada para microbiologia ao observar óvulos e parasitas. Além disso, uma coloração de Gram ou azul de metileno para leucócitos fecais também pode ser útil, pois a evidência de leucócitos fecais pode apontar para um quadro de colite. Outra forma de teste não invasivo são hemoculturas e sorologias, que podem ser úteis para o diagnóstico de infecções oportunistas sistêmicas como Mycobacterium avium intracelulare (MAI) ou etiologias virais como CMV. Especialmente nos pacientes que apresentam diarreia e febre, o MAI pode ser uma possibilidade. No entanto, com todas estas etiologias, um diagnóstico pode ser tratado e os sintomas ainda podem persistir, uma vez que também podem estar presentes infecções secundárias.


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