La Majorité Des Symptômes Du Reflux Œsophagien Non Répondeurs Aux IPP Ne Sont Pas Liés Au Reflux PMC

L’évaluation doit commencer par une évaluation des symptômes et peut progresser vers l’imagerie, l’endoscopie et la surveillance du pH, de l’impédance et de la bilirubine de l’œsophage. Il existe une variété d’interventions pharmacologiques et procédurales qui doivent être sélectionnées en fonction du mécanisme sous-jacent de l’échec des IPP. Les traitements pharmacologiques peuvent inclure des antiacides, des procinétiques, des alginates, des chélateurs des acides biliaires, des inhibiteurs de reflux et des antidépresseurs.



Les patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) qui ne répondent pas aux inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) administrés une fois par jour sont très fréquents. Ceux-ci incluent le reflux faiblement acide, le reflux duodénogastro-œsophagien, le reflux acide résiduel et les brûlures d’estomac fonctionnelles, ainsi que d’autres. L’évaluation diagnostique des patients atteints de RGO qui ont échoué au traitement par IPP peut inclure une endoscopie haute, un test du pH et de l’impédance œsophagienne avec surveillance du pH. Généralement, le médecin traitant tentera de doubler la dose d’IPP ou de passer à un autre IPP. L’échec d’une telle stratégie thérapeutique peut entraîner l’ajout d’un réducteur transitoire du sphincter œsophagien inférieur ou d’un modulateur de la douleur.

DÉFINITION ET ÉTIOLOGIES DES SYMPTÔMES DU RGO

Cibler les récepteurs activés par la protéase (par exemple PAR-2), qui sont impliqués à la fois dans la nociception et la relaxation du SIO, ou la cholécystokinine avec leurs antagonistes, serait un traitement potentiel chez les patients présentant des symptômes de RGO(36,70,71). Les symptômes qui l’accompagnent et les antécédents médicamenteux sont deux paramètres importants qui doivent être pris en compte. La révision des habitudes alimentaires et du régime alimentaire peut être utile chez certains patients (c’est-à-dire éviter les repas copieux juste avant de se coucher ou relever la tête du lit) ; cependant, il existe peu de preuves pour soutenir ces interventions. Une endoscopie haute urgente est nécessaire pour l’évaluation des patients présentant des symptômes d’alarme (dysphagie, vomissements, perte de poids, anémie ou examen physique anormal). Chez les patients présentant des symptômes de RGO et sans alarme, un traitement de suppression acide utilisant une dose régulière d’IPP pendant au moins huit semaines doit être instauré (Tableau 1). Si un patient ne présentant aucun symptôme d’alarme et une bonne réponse à un IPP arrête le médicament après plusieurs mois et présente une rechute des symptômes, le traitement par IPP est souvent repris sans autre évaluation. Pour ces patients, les lignes directrices mises à jour recommandent l’endoscopie pour identifier une maladie grave nécessitant un traitement indéfini par IPP (par exemple, œsophagite érosive, œsophage de Barrett) et des diagnostics alternatifs (par exemple, œsophagite à éosinophiles).

• D’autres causes d’échec de réponse aux IPP comprennent une suppression inadéquate de l’acide, un reflux non acide, une hypersensibilité œsophagienne, une dysmotilité œsophagienne et des comorbidités psychologiques.
• Un pourcentage important de patients atteints de reflux gastro-œsophagien (RGO) ne répondront pas au traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP).
• Alternativement, les options endoscopiques incluent l’ablation par radiofréquence du sphincter inférieur de l’œsophage (il a été démontré dans des études observationnelles qu’elle améliore les symptômes).

Il n’existe pas de test diagnostique pratique pour l’hypersensibilité œsophagienne en présence de reflux acide. Dans les années 1950, Bernstein et Baker (40), ainsi que Berstein et al (41) ont introduit un test pour le diagnostic de l’œsophagite utilisant une légère perfusion d’acide chlorhydrique dans l’œsophage pour provoquer une douleur œsophagienne chez les patients atteints de RGO. À cette époque, Bernstein et Baker ne pouvaient pas effectuer de surveillance du pH œsophagien pour définir une association claire entre le reflux acide et les symptômes du RGO. Par la suite, Jung et al (42) ont effectué simultanément une surveillance du pH œsophagien et un test de Bernstein chez des patients souffrant de brûlures d’estomac, et aucune corrélation entre les indices de symptômes positifs et les résultats de Bernstein positifs n’était apparente.

ÉCHEC DU PPI EN RAISON DES EFFETS SECONDAIRES DU PPI

Lors de sa dernière visite à la clinique, Mme Olivia a montré une nette amélioration et a arrêté de prendre des antiacides. Le RGO réfractaire aux IPP est un problème courant affectant un grand pourcentage de patients atteints de RGO. Le RGO réfractaire n’a probablement pas une seule cause sous-jacente et peut en fait représenter plusieurs états pathologiques. Les causes potentielles comprennent le non-respect du traitement médicamenteux, l’hypersensibilité viscérale, le reflux non acide, les troubles de la motilité et les altérations du métabolisme des IPP.



Le contenu du reflux, le contenu chimique, l’extension et l’association avec les symptômes sont présentés. Notez que seuls les événements de reflux avec un composant liquide (c’est-à-dire reflux liquide et mixte) ont été caractérisés par leur contenu chimique et leur extension proximale.

Surveillance Du PH Œsophagien

Cependant, si un patient continue de ressentir des symptômes sous IPP, la réalisation d’une étude de pH standard avec le patient sous IPP ne peut fournir que des informations sur la percée acide et ne fournira aucune information sur les événements de reflux non acide. Une étude du pH normal des IPP suggère soit un reflux non acide, soit une hypersensibilité œsophagienne, mais ne permettra pas de faire la différence entre les deux (32). L’American Society for Gastrointestinal Endoscopy recommande l’endoscopie aux patients présentant des symptômes de RGO qui persistent malgré un traitement médical approprié.(32) La gastroscopie a une faible sensibilité(26,33) mais une bonne spécificité (90 % à 95 %)(33) pour le diagnostic du RGO. En présence de manifestations endoscopiques d’œsophagite par reflux, de sténoses peptiques, d’érosions, d’ulcères et d’œsophage de Barrett. Cependant, la majorité des patients présentant des symptômes de reflux réfractaires bénéficieront d’une endoscopie normale. Si les médicaments sont pris correctement, des diagnostics alternatifs peuvent être envisagés (rumination, aérophagie, achalasie, brûlures d’estomac fonctionnelles ou douleurs thoraciques, gastroparésie, œsophagite à éosinophiles par exemple) et une endoscopie doit être réalisée.

• En règle générale, les IPP traitent le reflux gastro-œsophagien (RGO), qui provoque un reflux acide persistant.
• À cet égard, l’importance des tests d’impédance œsophagienne est claire, en particulier dans la prise en charge des patients présentant des symptômes réfractaires ; cependant, le rôle des évaluations provocatrices et sensorielles doit être davantage élucidé.
• En présence de manifestations endoscopiques d’œsophagite par reflux, de sténoses peptiques, d’érosions, d’ulcères et d’œsophage de Barrett.
• Si un patient ne présentant aucun symptôme d’alarme et une bonne réponse à un IPP arrête le médicament après plusieurs mois et présente une rechute des symptômes, le traitement par IPP est souvent repris sans autre évaluation.
• Une réponse insuffisante aux IPP à haute dose chez les patients présentant une endoscopie et une biopsie normales est une indication de manométrie œsophagienne et de surveillance du pH œsophagien (6,15).

Si un patient souffre de RGO réfractaire, il y aura des preuves à l’endoscopie (œsophagite érosive ou œsophage de Barrett). Cependant, si rien n’est trouvé à l’endoscopie, le patient doit subir une surveillance du pH pour prouver que les symptômes sont en corrélation avec des épisodes de reflux et des baisses attendues du pH œsophagien. Les stratégies interventionnelles pour le traitement du RGO reposent principalement sur le blocage mécanique du SIO et, par conséquent, sur la diminution des épisodes/quantités de reflux gastrique dans l’œsophage. Les lignes directrices actuelles recommandent l’utilisation d’un traitement antiacide avec un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) comme approche de première intention du traitement du RGO.(7-9) Les IPP suppriment la sécrétion d’acide gastrique et ont un effet profond sur la guérison de la muqueuse œsophagienne.(10). La gastroscopie est utile pour exclure des affections sinistres, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque supplémentaires tels que le tabagisme, un âge avancé et des antécédents familiaux de cancers gastro-intestinaux supérieurs. Chez les patients qui restent symptomatiques malgré les IPP, les tests fonctionnels œsophagiens constituent une mesure objective utile de la fonction œsophagienne après exclusion de toute lésion structurelle ou cause cardiaque. La manométrie œsophagienne est un outil de diagnostic important pour exclure l’achalasie(34,35) ainsi que d’autres troubles majeurs de la motilité, notamment les spasmes œsophagiens, l’apéristaltisme et l’œsophage hypercontractile.(36).

Évaluation Des Symptômes

Dans la surveillance de l’impédance intraluminale-pH multicanal œsophagienne, une sonde intraluminale est placée dans l’œsophage avec des électrodes à plusieurs niveaux. Les IPP peuvent ne pas soulager vos brûlures d’estomac si vous avez été mal diagnostiqué, Joel Richter, MD, directeur de la division des maladies digestives et de la nutrition à la faculté de médecine de l’Université de Floride du Sud, a déclaré à Health.

• Dans la surveillance de l’impédance intraluminale-pH multicanal œsophagienne, une sonde intraluminale est placée dans l’œsophage avec des électrodes à plusieurs niveaux.
• Des modèles linéaires hiérarchiques ont été utilisés pour estimer la probabilité d’apparition de symptômes dans un intervalle de temps de 5 minutes après les événements de reflux.
• L’exposition à l’acide peut donc être l’insulte initiale provoquant une hypersensibilité œsophagienne plus tard dans la vie.
• Les traitements pharmacologiques peuvent inclure des antiacides, des procinétiques, des alginates, des chélateurs des acides biliaires, des inhibiteurs de reflux et des antidépresseurs.

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